MODELO FORMATO DE AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

Autorizo a PICODENT LTDA, para que recolecte mis datos personales y los conserve dentro de sus bases cuyo uso se encuentra destinado a mantener una constante comunicación con los clientes.

En cumplimiento a la ley 1581 de 2012, y decreto Reglamentario 1377 de 2013, y nuestra Política de Protección de Datos Personales que regulan la autorización del titular de datos personales para la recolección, almacenamiento y tratamiento de los mismos, por medio de este escrito AUTORIZO a PICODENT LTDA, persona jurídica de derecho privado, identificada con Nit. 830.138.612-2 con domicilio en Bogotá y ubicada en la CARRERA 47 No 128C – 06, para recolectar, almacenar, usar, circular, suprimir, procesar, compilar, actualizar los datos personales que le sean suministrados por el suscrito PROVEEDOR y que incluyen, a título meramente enunciativo, nombre, identificación (Nit y/o cedula), dirección de domicilio, Correo Electrónico, número de teléfono móvil, Teléfonos Fijos o cualquier otro medio de contacto que permita la tecnología, nombre del representante legal, cédula del representante, así como nombre e identificaciones de otros empleados o colaboradores; teléfonos de contactos, información comercial y transferida en razón a la celebración, ejecución y/o terminación de cualquier tipo de relación contractual o comercial lo cual se hará únicamente para sus fines empresariales con PICODENT LTDA.

Leído lo anterior autorizo de manera previa, explicita e inequívoca a PICODENT LTDA, para el tratamiento de los datos personales suministrados por mi persona dentro de las finalidades legales, contractuales, comerciales y las aquí contempladas. Declaro que soy el titular de la información reportada en este formato para autorizar el tratamiento de mis datos personales, que la he suministrado de forma voluntaria y es completa, confiable, veraz, exacta y verídica.

Nombres Completos y Razón Social:_______________________________________

Tipo Identificación: C.C._______NIT.______ No. _____________________________

Teléfono: __________________________Correo:____________________________

Dirección: ____________________________________________________________

Clasificación de la Relación: Cliente (    )    Proveedor (    )      Empleado  (    )        Otro (    )

Bogotá,   Día (       )     Mes (       )      Año   (           )

 

Firma: ____________________________________